Inschrijven op cursus "Klassiek Ballet"

Persoonlijke gegevens cursist

* Verplichte velden

Geslacht	ManVrouw
Naam*
Straat*		Huisnummer* Toevoeging
Postcode*
Plaats*
Geboortedatum*	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Januari Februari Maart April Mei Juni Juli Augustus September Oktober November December 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Telefoon privé*
Telefoon mobiel*		Typ 0 als u niet beschikt over een mobiele telefoon.
Telefoon werk
E-mail*

Opmerkingen

Ruimte voor opmerkingen

Actiecode

Heeft u een actiecode? Vul deze hier in.

Ervaring met cursussen?

Volgt u, of heeft u al een cursus gevolgd bij de Kunstlinie?

NeeJa

Cursus  Bij

Periode

Wilt u een instrument huren?

Meer informatie over instrumenten huren.

Kies uw betaalwijze

Factuur (eenmalig, in een keer betalen) Automatische incasso (Ondergetekende verleent hierbij machtiging tot wederopzegging aan Kunstencentrum 'de Kunstlinie' om, bij definitieve plaatsing voor de gekozen cursus, het verschuldigde cursusgeld automatisch van zijn/haar rekening af te schrijven.)

Bank-/gironummer

Ten name van

Betalingsplichtige

Indien de cursist minderjarig is (onder de 18 jaar oud) dient ondertekend te worden door een ouder of verzorgervan de cursist. Vul de gegevens van de betalingsplichtige hieronder in (alleen indien deze afwijken van de gegevens van de cursist).

Geslacht	ManVrouw
Naam*
Straat*		Huisnummer* Toevoeging
Postcode*
Plaats*
Geboortedatum*	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Januari Februari Maart April Mei Juni Juli Augustus September Oktober November December 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Telefoon privé*
Telefoon werk
E-mail*

Media & publiciteit
Tijdens concerten, voorstellingen, exposities en andere openbare activiteiten kan er gefotografeerd worden of worden er video-opnames gemaakt door ouders, familieleden, medewerkers van Kunstlinie, persfotografen en camerateams van televisie. De Kunstlinie gaat er vanuit dat cursisten hiermee akkoord gaan BIJ HET VERSTUREN VAN DIT FORMULIER, tenzij vooraf schriftelijk bezwaar is aangetekend.

Algemeen reglement & nieuwsbrief Ik ga akkoord met het Algemeen reglement. Door verzending van dit formulier stem ik ermee in dat tussen mij en Stichting Kunstencentrum 'de Kunstlinie' het Algemeen Reglement van toepassing is en dat ik voor af te nemen diensten van Kunstencentrum 'de Kunstlinie' de vastgestelde tarieven verschuldigd ben. Een exemplaar van het 'Algemeen Reglement Stichting Kunstencentrum de Kunstlinie' is op deze website te raadplegen, in de cursusbrochure, of kan aangevraagd worden via de cursistenadministratie.   Ik verleen hierbij toestemming om mijn e-mailadres te gebruiken voor informatie over extra cursussen, concerten en evenementen, kortingsacties en overig Kunstlinienieuws (maximaal 6x per jaar)